Si è svolta dal 22 al 25 luglio, in forma virtuale, la Conferenza annuale di Parent Project Muscular Dystrophy, l’associazione statunitense di pazienti e genitori di figli con DMD/BMD.
Nella terza giornata uno spazio specifico è stato dedicato al tema della terapia genica. Condividiamo qui dei materiali elaborati dalla nostra area Scienza che riportano i principali contenuti emersi nel corso di questa sessione: un video realizzato da Ilaria Zito e un report elaborato da Gloria Antonini.
Conferenza Parent Project Muscular Dystrophy (PPMD) 2020: gli aggiornamenti dalle company impegnate negli studi clinici che mirano a ripristinare la produzione della distrofina nei muscoli dei pazienti
Report della terza giornata della Conferenza di Parent Project Muscular Dystrophy (22-25 luglio 2020), l’associazione statunitense di pazienti e genitori di figli con DMD/BMD.
Gli approcci descritti in questa sessione agiscono direttamente sul danno genetico che causa la distrofia muscolare di Duchenne. Si è parlato di terapia genica, la cui idea di base è quella di veicolare all’interno del tessuto muscolare una copia sana del gene della distrofina sfruttando la capacità naturale di alcuni virus di penetrare nei muscoli. Le grandi dimensioni del gene della distrofina hanno ostacolato fino a poco tempo fa questo filone di ricerca. I virus utilizzati per la terapia genica sono piccoli, con una capienza limitata. Negli ultimi anni, grazie ai progressi nella ricerca scientifica, sono diventate disponibili forme di distrofina di dimensioni ridotte, ma funzionali: le mini- e microdistrofine. Esse possono essere ospitate all’interno di vettori virali di tipo adeno-associati (AAV) e veicolate direttamente all’interno del tessuto muscolare.
La sessione è stata aperta da un’introduzione di Tim Cripe (Division of Hematology and Oncology at Nationwide Children’s Hospital) che ha fatto una panoramica su cosa è la terapia genica, sui metodi per veicolare il gene sano (mediante virus o attraverso vettori di tipo non virale, cioè iniezioni di DNA nudo, inserimento tramite liposomi; bombardamento tramite particelle, il cosiddetto gene gun) e sulla risposta immunitaria agli AAV. Questi ultimi, appartenenti alla famiglia dei parvovirus, sono i vettori utilizzati nella terapia genica sviluppata per DMD. La comparsa del vettore virale e l’attivazione del sistema immunitario può essere un ostacolo per la terapia genica mediata da virus. D’altro canto, esiste anche la possibilità di essere venuti in contatto con gli AAV precedentemente al trattamento. Per chi ha già sviluppato gli anticorpi per uno specifico virus, il trattamento di terapia genica con un vettore originato da quel virus scatenerebbe una risposta immunitaria che ne provocherebbe la rimozione immediata, ponendo anche possibili rischi per la salute del paziente. Per questo motivo, non solo uno specifico trattamento di terapia genica può essere somministrato una sola volta nella vita, ma tutti coloro che in precedenza sono entrati in contatto con lo stesso tipo di virus AAV non possono ricevere il trattamento. Questa eventualità può riguardare tra il 5 e il 25% (tra i 2 e i 7 anni di età) e tra il 20 e il 50% (oltre gli 8 anni di età) della popolazione anche a seconda dello specifico vettore virale impiegato. Il dottor Cripe ha sottolineato come nella costruzione del transgene (mini- e micro-distrofina) sia fondamentale la presenza del promotore, una sequenza di DNA che regola l’espressione genica e come promotori diversi possano funzionare in maniera più o meno efficiente e tessuto specifica.
Sarepta Therapeutics (Louise Rodino-Klaplac, Senior Vice President Gene Therapy)
SRP-9001 è una microdistrofina somministrata per via sistemica (intravenosa) ed è un transgene che produce una versione funzionante della proteina, anche se più piccola. Si tratta di un approccio sperimentale di terapia genica basato sull’utilizzo di un vettore virale adeno-associato (AAV). La strategia è stata sviluppata da Jerry Mendell e Louise Rodino-Klapac del Nationwide Children’s Hospital negli Stati Uniti insieme a Sarepta Therapeutics.
Louise Rodino-Klapac ha parlato di due studi clinici:
Studio clinico di fase 1/2: in aperto, iniziato nel 2018 e tuttora in corso, valuta la sicurezza, l’attività biologica e l’efficacia di SRP-9001 somministrata in 12 pazienti DMD con diagnosi genetica di duplicazione, delezione o mutazione di stop, comprese tra gli esoni 18 e 58. Lo studio intende valutare anche i livelli di espressione di microdistrofina. Il trial prevede due gruppi di trattamento da 6 partecipanti ciascuno. Il primo include bambini dai 3 mesi ai 3 anni, il secondo bambini dai 4 ai 7 anni in terapia stabile con steroidi da almeno 3 mesi. A giugno di quest’anno sono stati diffusi i risultati iniziali relativi ai primi 4 pazienti trattati. Il trattamento è sicuro e ben tollerato nei partecipanti allo studio nell’anno successivo alla somministrazione, gli effetti collaterali rilevati sono stati di grado lieve o moderato e non sono stati osservati eventi avversi di tipo grave. L’analisi delle biopsie condotte dopo 12 settimane dalla somministrazione ha evidenziato la presenza di microdistrofina correttamente localizzata nelle fibre muscolari in tutti i bambini trattati. In particolare, la percentuale di fibre positive alla distrofina è stata dell’81,2% ed è stata evidenziata inoltre una riduzione nei livelli di creatin chinasi. Per quanto riguarda la funzionalità, i dati raccolti durante i 12 mesi successivi alla somministrazione hanno mostrato un miglioramento nel punteggio della scala di valutazione North Star Ambulatory Assessment (NSAA) da 20, 5 a 26 punti. Il trial si svolge negli Stati Uniti nei centri clinici del Nationwide Children’s Hospital e della Washington University School of Medicine.
Studio clinico di fase 2: controllato con placebo di 48 settimane, 41 pazienti DMD dai 4 ai 7 anni in trattamento stabile con steroidi. Il trial ha l’obiettivo di valutare la sicurezza e l’efficacia di SRP-9001 in 41 pazienti DMD tra i 4 e i 7 anni di età. I risultati verranno pubblicati alla fine dello studio anch’esso in svolgimento negli Stati Uniti.
Louise Rodino-Klapac ha inoltre parlato delle collaborazioni e degli accordi in corso tra Sarepta e altre biotech al fine di consentire l’accesso alla terapia genica anche a quei pazienti Duchenne con una immunità pre-esistente fino a ora esclusi dalla possibilità di trattamento. Un trattamento di questo tipo non può essere somministrato in pazienti già entrati in contatto con la stessa tipologia di virus perché il loro sistema immunitario utilizzerebbe gli anticorpi prodotti in seguito alla prima infezione per riconoscere e neutralizzare la terapia genica somministrata. Le collaborazioni con altre aziende hanno come obiettivo fondamentale quello di eliminare gli anticorpi preesistenti con altri farmaci o costruire vettori di nuova generazione in grado di ampliare sempre di più l’accesso a questo tipo di studi per tutti i pazienti. Per il futuro Sarepta Therapeutics è inoltre concentrata sull’inclusione di altre mutazioni e si pone gli obiettivi di aumentare la fascia di età ed estendere ai ragazzi non deambulanti.
Pfzier (Beth Belluscio, Global Clinal Lead)
PF-06939926 è una forma più piccola ma funzionale della proteina distrofina, denominata minidistrofina. Anche questo approccio sperimentale di terapia genica è basato sull’utilizzo di un vettore virale adeno-associato (AAV).
Beth Belluscio ha parlato dello studio di fase 1b, in aperto, a singola dose crescente che mira a valutare la sicurezza e la tollerabilità di PF-06939926. Lo studio in corso sta valutando inoltre l’espressione della minidistrofina e la sua distribuzione, la forza e la funzionalità muscolare. In tre centri clinici negli Stati Uniti sono stati reclutati 13 ragazzi con una diagnosi di distrofia muscolare di Duchenne di età compresa tra i 5 e i 12 anni, deambulanti e in terapia stabile con steroidi da almeno 3 mesi. Tre ragazzi hanno ricevuto la dose più bassa e 10 quella più alta. Beth Belluscio ha ricordato che 3 ragazzi hanno avuto effetti collaterali ma che successivamente sono stati totalmente risolti (uno nausea e vomito e due una reazione del sistema immunitario). Rispetto alla produzione di minidistrofina, l’analisi delle biopsie muscolari eseguite dopo due mesi dalla somministrazione ha evidenziato la presenza della proteina nel 38% delle fibre muscolari dei pazienti che hanno ricevuto la dose più bassa della terapia e nel 69% delle fibre muscolari di quelli trattati con il dosaggio più elevato. Per quanto riguarda la quantità di minidistrofina presente, le analisi hanno evidenziato un livello medio di espressione pari al 23,6% rispetto al normale nel gruppo trattato con il dosaggio più basso e al 29,5% in quello che ha ricevuto il dosaggio superiore. Incoraggianti i risultati delle analisi funzionali eseguite valutando i punteggi raccolti attraverso il test NSAA nel corso di un anno successivo al trattamento in due dei partecipanti al trial.
I risultati definitivi di questo studio serviranno a definire il dosaggio e altri dettagli di un nuovo studio di fase 3 probabilmente per la fine del 2020 (CIFFREO, NCT 04281485). Sarà uno studio randomizzato, in doppio cieco, controllato, con placebo. Lo studio di fase 3 sarà globale, multicentrico. L’azienda sta inoltre pianificando di avviare in futuro anche un altro studio che includa i ragazzi non deambulanti.
Beth Belluscio ha concluso parlando di un fenomeno detto sieroconversione ovvero il passaggio dallo stato di sieronegatività (assenza di anticorpi nel plasma sanguigno) allo stato di sieropositività (presenza di anticorpi nel plasma). Oltre alle problematiche relative alla preesistente immunità anti-AAV è necessario infatti considerare le implicazioni derivanti dalla sieroconversione dopo il primo trattamento di terapia genica. Un paziente in trattamento con la terapia genica potrebbe potenzialmente trasferire, senza che ci siano evidenti segni di febbre o altro, il virus AAV a un familiare o ad altri pazienti. Pfizer si sta impegnando con diverse opzioni sia terapeutiche (per esempio ai partecipanti agli studi vengono fatti dei prelievi di sangue prima, durante e successivamente al trattamento con gli AAV). In attesa di comprendere meglio la sieroconversione l’azienda ha attuato due strategie: assegnare due fratelli eleggibili per lo studio futuro di fase 3 allo stesso gruppo e fornire linee guida per altri familiari con fratelli che non possono rientrare nel medesimo studio per fare in modo di fare sviluppare gli anticorpi.
Audentes Therapeutics (Fulvio Mavilio, Senior Vice President Translational Science)
AT702, sviluppato da Audentes Therapeutics in collaborazione con il Nationwide Children’s Hospital, è una strategia che utilizza un virus AAV per trasferire una molecola antisenso disegnata per indurre lo skipping dell’esone 2. L’approccio è potenzialmente applicabile a pazienti con distrofia muscolare di Duchenne con una duplicazione dell’esone 2 o mutazioni comprese tra gli esoni 1 e 5. A dicembre 2019 è stato siglato un accordo con Astellas Pharma per l’acquisizione di Audentes Therapeutics.
Fulvio Mavilio ha prima fatto una panoramica sulla strategia utilizzata da Audentes Therapeutics: una combinazione di terapia genica ed exon skipping. All’interno del vettore virale AAV viene inserito un RNA antisenso in grado di indurre l’exon skipping nelle cellule malate una volta raggiunte le cellule muscolari. Lo studio ha concluso la fase preclinica e, prima dell’inizio dell’emergenza epidemiologica da COVID-19, è iniziato lo studio di fase 1/2a in pazienti di età compresa tra 6 mesi e 14 anni, deambulanti con duplicazione dell’esone 2 (NCT04240314). Prima del lockdown, due pazienti hanno ricevuto una dose pari a 3x10E13 vg/kg. Lo studio riprenderà appena possibile e valuterà sicurezza ed efficacia. In aggiunta a AT702, Audentes Therapeutics sta lavorando allo sviluppo preclinico di altri due candidati per la DMD, AT751 e AT753. Entrambi i prodotti sono stati sviluppati impiegando la stessa strategia adottata per AT702 e sono ideati per il trattamento di pazienti DMD trattabili con lo skipping dell’esone 51 e dell’esone 53 rispettivamente.
Solid Biosciences (Joel Schneider, Chief Technology Officer)
La strategia, sviluppata da Solid Biosciences, punta a consentire la produzione di una forma più piccola ma funzionale della proteina distrofina, denominata microdistrofina, nel muscolo scheletrico e cardiaco dei pazienti DMD. L’inclusione della regione della distrofina codificante per il dominio di legame alla ossido nitrico sintasi neuronale (nNOS) in SGT-001 potrebbe risultare in un’attività unica, potenzialmente in grado di fornire importanti benefici funzionali come la diminuzione della fatica muscolare e protezione nei confronti del danno muscolare.
Joel Schneider ha parlato dello studio di fase 1/2 – denominato IGNITE DMD: in aperto, randomizzato, controllato, a singola dose crescente che mira a valutare la farmacocinetica, la sicurezza e la tollerabilità della somministrazione sistemica di SGT-001, così come l’efficacia definita dall’espressione della microdistrofina. Lo studio si prefigge di valutare anche la funzione e la massa muscolare, la funzione respiratoria e cardiovascolare, i biomarcatori sierici e muscolari associati alla produzione di microdistrofina, i risultati riportati dai pazienti e le misure di qualità di vita. Sono stati reclutati pazienti di età compresa tra i 4 e i 17 anni, deambulanti e non, e in terapia stabile con steroidi da almeno 6 mesi. Lo studio è stato avviato a novembre del 2017 e a febbraio del 2018 è stato trattato il primo paziente.
A marzo 2019 sono stati diffusi i dati preliminari relativi alle analisi delle biopsie effettuate a tre mesi dalla somministrazione sui primi tre pazienti trattati con SGT-001 al dosaggio di 5E13 vg/kg. I risultati hanno evidenziato livelli di microdistrofina molto bassi in ciascuno dei tre partecipanti portando l’azienda a decidere di proseguire lo studio con la valutazione di un dosaggio di SGT-001 quattro volte superiore al precedente, 2E14 vg/kg. L’analisi delle biopsie muscolari effettuate dopo tre mesi dalla somministrazione di questo dosaggio in due pazienti ha indicato, seppure in percentuali e quantità diverse, l’espressione di microdistrofina nelle fibre muscolari e la corretta localizzazione di alcune proteine chiave associate alla distrofina. A dicembre 2019, Solid ha reso noti i dati sui biomarcatori provenienti da due pazienti trattati nel gruppo che ha ricevuto il dosaggio di 2E14 vg/kg. I dati hanno mostrato l’espressione della microdistrofina SGT-001 e la funzione della ossido nitrico sintasi neuronale (nNOS).
Tuttavia, in seguito a un evento avverso classificato come serio avvenuto nel terzo paziente che aveva ricevuto il dosaggio più altro, da novembre 2019 il trial è stato temporaneamente sospeso. Il paziente si è completamente ripreso e l’azienda sta lavorando per chiarire le cause dell’evento e riprendere in sicurezza lo studio.
La FDA ha recentemente rinnovato lo stato di sospensione chiedendo alla biotech un miglioramento nei processi di produzione, ulteriori dati di sicurezza ed efficacia su tutti i pazienti coinvolti nello studio e informazioni sulla carica virale totale.
Joel Schneider ha detto che l’azienda sta lavorando con urgenza e determinazione per risolvere la sospensione clinica di IGNITE DMD così da poter continuare a valutare la capacità di SGT-001 di aiutare i pazienti con distrofia muscolare di Duchenne.
La sessione sulla terapia genica ha ricevuto tantissime domande da parte di famiglie e pazienti e i moderatori di PPMD hanno per questo motivo invitato la comunità a inviarle via mail. Una delle domande, rivolta a tutte le biotech presenti, ha posto la questione sulla durata degli effetti della terapia genica. I relatori presenti hanno detto che benché i risultati preclinici lascino ben sperare, bisognerà attendere un po’ più di tempo e risultati statisticamente significativi per fornire una risposta chiara ed esaustiva. Alla domanda sui futuri studi di terapia genica sui ragazzi non deambulanti tutti gli speaker presenti hanno mostrato profondo interesse e impegno per la progettazione di futuri trial per una popolazione così importante della comunità DMD.
A cura dell’Ufficio Scientifico di Parent Project aps
Potete ascoltare la terza giornata della Conferenza di Parent Project Muscular Dystrophy relativa agli studi clinici qui descritti al seguente link.
Potete ascoltare gli ultimi aggiornamenti relativi agli studi citati e consultare le schede descrittive dei sul nostro nuovo portale dedicato alle strategie terapeutiche sulla nostra brochure dei trial clinici.